UVIC की प्रतिक्रिया में त्रुटियों के कारण छात्र के घातक ओवरडोज, स्वतंत्र रिपोर्ट विवरण
जनवरी 2024 में विक्टोरिया के प्रथम वर्ष के एक प्रथम वर्ष के विश्वविद्यालय की ओवरडोज की मौत के कारण “विकल्पों और गलतियों” का विवरण देने वाली एक स्वतंत्र रिपोर्ट विश्वविद्यालय द्वारा जारी की गई है, घटना की परिस्थितियों पर नई रोशनी और उसके माता-पिता की लड़ाई के बाद से पारदर्शिता के लिए।
पूर्व एबॉट्सफ़ोर्ड पुलिस प्रमुख बॉब रिच द्वारा लिखी गई रिपोर्ट में पाया गया कि रात को “कई अंक” थे जब सिडनी मैकइंटायर-स्टार्को ने ओवरड किया था, तो प्रतिक्रिया अलग थी, वह संभवतः बच गई थी। एक अन्य छात्र जिसने निवास भवन में मैकइंटायर-स्टार्को के साथ ओवरड किया था, उसे नालोक्सोन द्वारा पुनर्जीवित किया गया था।
रिपोर्ट में कहा गया है, “सिडनी, उसका परिवार, अन्य छात्रों ने ओवरडेड किया, और जो छात्र मदद करने की कोशिश करते थे, उन्हें उस रात की देखभाल नहीं की गई थी।”
“आगे का एकमात्र तरीका यह है कि जो कुछ भी हुआ, उस पर कड़ी मेहनत करना और अधिक प्रशिक्षण, कठोर प्रक्रियाओं और सुरक्षा उपायों को लागू करके सीखें ताकि यह त्रासदी दोहराया न जाए।”
पिछले साल विक्टोरिया विश्वविद्यालय के एक छात्र की एक नई मौत की एक नई स्वतंत्र रिपोर्ट में पाया गया है कि “विकल्पों और गलतियों” ने उनकी मृत्यु का कारण बना। जैसा कि रैफ़र्टी बेकर की रिपोर्ट के अनुसार, जांच ने कुछ इसी तरह से फिर से होने से रोकने के लिए 18 सिफारिशें की हैं।
अपने माता-पिता के अनुसार, मैकइंटायर-स्टार्को को फेंटेनाइल विषाक्तता के कारण कार्डियक अरेस्ट का सामना करना पड़ा और ओवरडोज के बाद अस्पताल में मृत्यु हो गई।
रिच लिखते हैं कि रिपोर्ट पिछले जून में यूवीआईसी के अध्यक्ष केविन हॉल द्वारा की गई एक प्रतिबद्धता का अनुसरण करती है मीडिया रिपोर्ट McIntyre-Starko की मौत ने विश्वविद्यालय के अधिकारियों और कैंपस सुरक्षा ने कैसे जवाब दिया, इस पर सार्वजनिक आक्रोश छिड़ गया। इसमें कैंपस में भविष्य के ओवरडोज के लिए प्रतिक्रिया तंत्र को रोकने और सुधारने पर केंद्रित 18 सिफारिशें शामिल हैं।
हॉल ने कहा कि विश्वविद्यालय सभी 18 सिफारिशों को लागू करने की योजना बना रहा है। वर्तमान में, विश्वविद्यालय विशेषज्ञों के एक पैनल के परामर्श से एक कार्य योजना विकसित कर रहा है, जिसमें कहा गया था कि यह जून तक पूरा करने का इरादा रखता है, और हॉल ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि सितंबर से पहले सबसे अधिक सिफारिशें लागू की गई हैं।
रिपोर्ट के अनुसार, McIntyre-Starko के माता-पिता का मानना है कि अगर कैंपस सुरक्षा अधिकारियों ने उन्हें श्वसन सहायता प्रदान की होती, तो उनकी बेटी रहती।
सीबीसी को एक ईमेल में, केंटन स्टार्को, मैकइंटायर-स्टार्को के पिता, ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि विश्वविद्यालय सिफारिशों का पालन करता है-विशेष रूप से प्राथमिक चिकित्सा प्रशिक्षण और एक चिकित्सा माफी नीति में सुधार। उन्होंने हाई स्कूलों में अनिवार्य सीपीआर प्रशिक्षण की इच्छा भी व्यक्त की।
स्टार्को ने लिखा, “हम सराहना करते हैं कि बॉब रिच अपनी रिपोर्ट में कितना गहन और विचारशील था।” “हालांकि यह समझना हमारे लिए असंभव है कि कैसे जवाब देने वाले अधिकारियों को बेहतर तरीके से तैयार नहीं किया गया था, यह देखते हुए कि कैंपस सुरक्षा ने एक अचेतन व्यक्ति को जवाब दिया, जिसे केवल एक सप्ताह पहले नालोक्सोन और छाती दोनों संकुचन की आवश्यकता थी।”
उन्होंने कहा कि वह 28 अप्रैल को अपनी बेटी की मौत के बारे में आगामी कोरोनर के पूछताछ में गवाहों और सुरक्षा अधिकारियों द्वारा खातों में विसंगतियों के लिए तत्पर हैं।
जिन अधिकारियों ने इस दृश्य का जवाब दिया, जिन्होंने रिपोर्ट के अनुसार, कभी भी एक संदिग्ध ओवरडोज का जवाब नहीं दिया था, यह नोटिस करने में विफल रहे कि बाद में घटनास्थल पर मौजूद छात्रों ने बताया-मैकइंटायर-स्टार्को एक ओवरडोज के तीन प्रमुख लक्षणों का प्रदर्शन कर रहे थे: कम चेतना, निराशाजनक ब्रेथिंग, और पिनपॉइंट प्यूपिल्स।
कैंपस सुरक्षा के आने के केवल नौ मिनट बाद, जब अधिकारियों को मैकइंटायर-स्टार्को से कहा गया था और एक अन्य छात्र को ड्रग ओवरडोज से पीड़ित होने की संभावना थी, कि उन्होंने नालोक्सोन, रिच की समीक्षा विवरण प्रशासित किया। यह कहा जाता है कि मैकइंटायर-स्टार्को के माता-पिता का मानना है कि अगर सुरक्षा ने इसे और अधिक तेज़ी से महसूस किया और जल्द ही नालोक्सोन प्रदान किया, तो वह मर नहीं गई होगी।
अधिकारियों के पास एक संदिग्ध ओवरडोज के जवाब में ऑक्सीजन प्रदान करने के लिए उपकरण नहीं थे – कुछ रिपोर्ट में कहा गया है कि यूवीआईसी के बाद से बदल गया है।
रिपोर्ट में कई बाधाओं को भी रेखांकित किया गया है, जो कि McIntyre-Starko की मृत्यु की परिस्थितियों के बारे में जानकारी तक पहुँचने में परिवार की कई बाधाओं का सामना करती है।
ओवरडोज की रात, 18 वर्षीय माता-पिता को विश्वविद्यालय के अधिकारियों द्वारा सतर्क नहीं किया गया था कि मैकइंटायर-स्टार्को को पास के अस्पताल में ले जाया गया था। रिपोर्ट में कहा गया है कि एक छात्र ने मैकइंटायर-स्टार्को में भाग लेने वाले पहले उत्तरदाताओं को अपने भाई को सचेत किया, जो उस समय यूवीआईसी में एक छात्र भी था।
McIntyre-Starko के भाई को अस्पताल पहुंचने के बाद उसे खोजने के लिए “कई घंटे” लगे। जब उसने किया, तो उसे एक वेंटिलेटर पर रखा गया था और अस्पताल के कर्मचारियों ने उसे बताया कि वह “बहुत गंभीर स्थिति में है।”
भाई ने अपने माता -पिता को सचेत किया। हालांकि, इस समय तक, मैकइंटायर-स्टार्को की मां के लिए बहुत देर हो चुकी थी, जो वैंकूवर में थी और अगली सुबह फेरी द्वारा विक्टोरिया की यात्रा करनी होगी। इस बीच, किशोर पिता देश से बाहर थे।
McIntyre-Starko के परिवार ने उन महीनों में जवाब मांगा, जो उनकी मृत्यु के बाद थे, जिसमें ओवरडोज के आसपास की घटनाओं की एक सटीक समयरेखा भी शामिल थी। कैंपस के अधिकारियों के साथ “लम्बी” एक्सचेंजों के बाद, परिवार को उन सूचनाओं की स्वतंत्रता (एफओआई) अनुरोध प्रस्तुत करने के लिए कहा गया था, जो वे खोज रहे थे। रिपोर्ट के अनुसार, परिवार ने यूवीआईसी के अध्यक्ष केविन हॉल के साथ मुलाकात की – एक बैठक जो “खराब तरीके से समाप्त हो गई”।
अंततः, परिवार ने वैंकूवर सन के एक रिपोर्टर से एक कहानी के लिए बात की, जिसने मीडिया का ध्यान, सार्वजनिक आक्रोश, और एक प्रांतीय समिति के निर्माण के बाद माध्यमिक समिति के निर्माण की जांच और प्रतिक्रिया की जांच की।
छात्रों, परिवार को ‘ओवरडोज के मद्देनजर’ ठीक से परवाह नहीं की जाती है, रिपोर्ट पाता है
रिपोर्ट में 50 से अधिक लोगों के साथ साक्षात्कार के आधार पर, छात्रों, यूवीआईसी स्टाफ, पहले उत्तरदाताओं और किशोर परिवार के साथ साक्षात्कार के आधार पर रिपोर्ट की रिपोर्ट रात की एक विस्तृत समयरेखा प्रदान करती है।
यह पहली बार था जब McIntyre-Starko ने रिपोर्ट के अनुसार, अनियमित स्ट्रीट ड्रग्स की कोशिश की थी। वह और दो अन्य प्रथम वर्ष के छात्रों ने जनवरी 2024 में निवास में रहने वाले ड्रग्स लेने की योजना बनाई थी-जो छात्रों ने बाद में कहा था कि एक दोस्त द्वारा पाया गया था- और एक साथ एक फिल्म देखें।
दवाओं को निगलने के कुछ समय बाद, एक पाउडर जिसमें कोकीन और फेंटेनाल, मैकइंटायर-स्टार्को और एक अन्य छात्र का मिश्रण था, ने चेतना खो दी। रिपोर्ट में कहा गया है कि छात्रों ने कैम्पस सिक्योरिटी और पहले उत्तरदाताओं को घटनास्थल पर बुलाया। यह बताता है, शुरू में, कि ड्रग्स लेने वाले तीसरे छात्र ने इस बात से इनकार किया कि उन्होंने कुछ भी लिया था-जिसके कारण कैंपस के सुरक्षा अधिकारियों को विश्वास था कि मैकइंटायर-स्टार्को और दूसरे छात्र को बरामदगी का अनुभव हो रहा था। हालांकि, छात्र ने बाद में कहा कि एक “उच्च संभावना” थी जो उन्होंने ड्रग्स का सेवन किया था।
मैकइंटायर-स्टार्को को अस्पताल ले जाने के बाद, रिच की रिपोर्ट में कहा गया है कि पहले उत्तरदाताओं ने छात्रों को उन दो अन्य लोगों को देखने के लिए छोड़ दिया, जिन्होंने ड्रग्स लिया था। वे फेंक रहे थे और “बहुत अस्वस्थ” महसूस कर रहे थे, एक और कॉल को 911 तक प्रेरित कर रहे थे, जिस बिंदु पर इस जोड़ी को अस्पताल ले जाया गया, जहां उन्हें मेडिकल स्टाफ द्वारा जांचा गया था।
विश्वविद्यालय के अधिकारियों ने चर्चा करने के लिए मुलाकात नहीं की कि अगली सुबह तक कैसे जवाब दिया जाए। अधिकारियों ने प्रस्तावित किया कि यह बहुत देर हो चुकी थी – या संभावित रूप से अस्पताल का कर्तव्य – माता -पिता को सचेत करने के लिए और अस्पताल के लिए एक पत्र के लिए एक पत्र को फैक्स किया।
हालांकि यूवीआईसी के कर्मचारियों को परिसर में और उसके आसपास कई हालिया ओवरडोज के बारे में पता था, लेकिन मैकइंटायर-स्टार्को की मृत्यु के बाद छात्रों को दिए गए ईमेल ने यह नहीं कहा कि यूवीआईसी के पास अनियमित दवा की आपूर्ति वर्तमान में विषाक्त और असुरक्षित थी, जो रिपोर्ट कहती है “उन ईमेलों का प्राथमिक उद्देश्य था।” ईमेल ने यह भी नहीं कहा कि एक छात्र की मृत्यु हो गई थी, रिपोर्ट जारी है।
प्रस्तावित परिवर्तन
UVIC के लिए रिपोर्ट की 18 सिफारिशों में विश्वविद्यालय के अधिकारियों को परिसर में महत्वपूर्ण घटनाओं की देखरेख करने और जांच करने के लिए, संकट संचार और पारिवारिक संपर्क भूमिकाओं के निर्माण, अतिरिक्त प्रथम सहायता प्रशिक्षण और संसाधनों की देखरेख करना और एक संदिग्ध ओवरडोज के साथ मदद के लिए एक मेडिकल एमनेस्टी नीति को लागू करने और विज्ञापन देने के लिए शामिल करना शामिल है।
हॉल ने कहा कि वह रिपोर्ट और इसकी सिफारिशों के लिए आभारी थे।
“सिडनी के साथ जो हुआ वह एक त्रासदी थी,” उन्होंने कहा। “हम वास्तव में सिफारिशों को लागू करने के लिए उत्सुक हैं … UVIC की जिम्मेदारी हमारे सिस्टम और हमारी नीतियों और प्रक्रियाओं को बेहतर बनाने के लिए जारी है ताकि हम उस सुरक्षित परिसर का निर्माण करें।”
यह पूछे जाने पर, हॉल यह नहीं कहेगा कि क्या वह रिपोर्ट के आकलन से सहमत हैं कि यूवीआईसी द्वारा की गई गलतियों ने मैकइंटायर-स्टार्को की मृत्यु का नेतृत्व किया, लेकिन उन्होंने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि कोरोनर के पूछताछ में अधिक विस्तार से देखा जाएगा।
रिपोर्ट से पहले, यूवीआईसी ने जनवरी 2024 में घटना के बाद से कुछ बदलाव किए थे – जिसमें हर छात्र निवास के फर्श पर नाक नालोक्सोन के साथ ओपिओइड इमरजेंसी किट शामिल हैं, सभी छात्र निवास कर्मचारियों के लिए किट का उपयोग करने के लिए प्रशिक्षण, निवास कर्मचारियों के लिए एक ट्रॉमा काउंसलर को काम पर रखते हुए, और कैंपस सुरक्षा कर्मचारियों को प्रशिक्षित करने के लिए प्राथमिक चिकित्सा में एक अधिकारी को काम पर रखा।
रिपोर्ट जारी करने से दो हफ्ते पहले, UVIC ने 50 छात्रों के साथ एक बैठक आयोजित की, जो परिसर में नुकसान में कमी को देखते हुए एक शोध समूह के हिस्से के रूप में कैंपस में नुकसान में कमी और नुकसान में कमी की आपूर्ति पर उनकी प्रतिक्रिया सुनकर एक बैठक हुई।
हालांकि, रिच ने कहा कि मुद्दा हल नहीं किया गया है “और न ही यह स्थिर है।”
रिपोर्ट में कहा गया है, “सिडनी का जीवन आशा, वादा, क्षमता और प्रेम से भरा था।” “इस समीक्षा में कुछ भी उस नुकसान के दर्द को दूर नहीं कर सकता है।”
